介護記録が苦手な方へ!介護記録の5つの目的とは?

介護
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新人の頃、とにかく何をどう書けばよいのか分からずに、日記みたいな記録や「特にお変わりない」とか書いてました。今思うと、こんな記録を家族が見ても日々の様子なんて全く分かりませんね(;^_^A

このブログにたどり着いた方は、たぶん介護記録が苦手な方だと思います(笑)ですから、今日は「介護記録の大きな目的」について説明したいと思います。

せいいちゃん
せいいちゃん

介護の仕事は楽しんだもん勝ち!【人生の技術】せいいちゃんです!

今日もよろしくお願いします<m(__)m>

結論!介護記録の5つの目的とは!

介護記録の大切な5つの目的とは、下記になります。

  1. 利用者(入居者)さんの日々の様子を把握すること。
  2. チームケア行う為の情報源にすること。
  3. ケアプランに沿ったケアが実施され、実施された内容を共有すること。
  4. スタッフの意識と知識が向上し利用者のQOL(生活の質)が向上すること。
  5. 事故が起こったとき法的根拠にすること。

です。この5つをみて、ある程度内容が分かる方は、ここまででブログを読むことを止めて、他の記事に移動して頂いて構いません。「どういうこと?」って方は、下記で1つずつ説明していきます。

では、早速解説していきます!

利用者(入居者)さんの日々の様子を把握すること。

これは、読んで字のごとくですね!

せいいちゃん
せいいちゃん

いやいや、そんなこと言われなくても、毎日書いてるし!

って思いますよね!はいそのとおりです。みなさん毎日書いていると思います。

しかしその記録、本当に「利用者さんの日々の様子」が分かりますか?

そう!勘の良い人ならお分かりと思いますが、「日々の様子」がとても大切なのです。

例えば、私が遠い昔によく書いていた「お変わりなく過ごされる」という記録をみた時に、皆さんはその方の様子が分かるでしょうか?

いつの、どの状況と変わらないの?って感じると思います。この記録では、ご家族でもその方の様子がまった分かりません。

つまり、「その人が、今日何をして、何を感じて、どんな反応があったのか?」を記す必要があるのです。

ですから、「毎日書くことは山ほどある」はずなのですから、毎日同じような記録になることはないはずです。書くことを見つけられない人は、その方の様子を全く見ていないということになります。

以前勤めていた老健で、「記録の鬼」が居ました。いつも詰め所に座って記録をしている。記録大好き職員です。その人は、入居者とほとんど関わることなく、記録の書けるツワモノでした。(笑)

その人が書く記録がどんなものか、容易に想像できると思います・・・

チームケア行う為の情報源にすること。

介護を行っていく上でとても大切なことの一つが「チームケア」です。

これは、施設であろうが、在宅であろうが同じでです。

介護の必要な方を、一人の人間で365日24時間介護することはほぼ不可能です。

やったとしても、必ず早い段階で限界がきます。ですから、必ずどこかで他の人間の力を必要とします。

親族だけで介護をするにしても、介護サービスを利用するにしても、複数人で介護を行っていく為には、チームを組んで、同じ目標をもってケアを行っていく必要があります。

その為に、「日々の様子」以外にも「ケアの内容」を記録し、他のチームメンバーに「自分の行ったケアの内容」を知らせる必要があります。

その内容をみて、他のチームメンバーは自分が行うべきケアを確認することが出来るのです。

何度も繰り返す必要のあるケアでも、時間を空ける必要があるものもありますし、そもそも何度も繰り返す必要のないケアもあります。そのことをチームメンバーで共有する必要があるのです。

ケアプランに沿ったケアが実施され、実施された内容を共有すること。

ここは、上記の「チームケア行う為の情報源にすること。」とも被る部分がある内容なのですが、そもそもケアを行っていく上で絶対に外す事の出来ないことが「ケアプランに沿ったケアを行う。」ことです。

これは、皆さんもご存知のように、介護保険法で定められています。

ケアプランに沿ったケアの実施状況については「モニタリング」でも行いますが、モニタリングは月に1回ケアプランの見直しが必要かどうかを見極める為に行うことですので、日々の記録とは少し意味合いが違ってきます。

ですから、日々の記録には「ケアプランに定められた内容をどのように実施して、どのような成果が出ているのか?」を記録する必要があるのです。

はい!気づいた人は正解です!

そうです!上記の1~3を意識して記録を行えば、「書くことがない!」とか「何を書けばよいかわからない!」ってことにはならないのです。!(^^)!

「書き方」については別の機会にブログにしますが、「記録のネタ」に困ることは無くなります。

ところが、多くの記録が「ケアプランに定められた内容」が抜けているのです。

そもそも論で話をすれば、その方のケアプランの内容はちゃんと確認して把握してる?実地指導の帳面けし書類になっていない?って話です(笑)

このブログを読んだ方は、明日から記録の内容に困ることは無くなります(≧◇≦)

スタッフの意識と知識が向上し利用者のQOL(生活の質)が向上すること。

利用者(入居者)さんを理解し、ケアの質を上げていく為には、情報を蓄積していく必要があります。

利用者さんの心身状況は変わっていきます。その変化に合わせて必要なことも変わっていきます。

状況の変化が分からずに、毎日同じことを繰り返しているだけのケアだと、生活の質は低下していくだけです。

つまり、上記の1~3を記載した記録を把握することで、利用者さんに必要なケアやQOLの向上を自然と意識するようになりますし、実施したケアの結果は知識としてスタッフ自身に蓄積されることで、スタッフは経験値を積むことが出来るのです。

持論ですが、一人で経験出来る事には限界があります。しかし、他者の経験を読んだり聞いたりし、自分に置き換えてイメージすることで、直接の経験程ではありませんが、経験値を積むことが出来るのです。

知識を積む事は、「判断能力を向上される」ことが出来ます。

人間は経験の無い事を判断することはできませんし、やらなければならない時にはとてつもない不安に襲われます。

しかし、疑似的にも経験をしていれば、間違った判断や不安を減らす事は出来るのです。

ですから、スタッフ全員の意識と知識の向上の為に、「記録」をする必要があるのです。

事故が起こったとき法的根拠にすること。

介護現場で事故が起こった場合に必要になるのが、「事故報告書」です。

事故になる前に危険を感じた時に必要になるのが「ヒヤリハット報告書」です。

これは、皆さんも何らかの形でかかわった事があると思います。

しかし、万が一事故に対して、家族から起訴された場合は、この「報告書」だけでは不十分です。

これらの報告書は、事故が起こりそうだった時と事故が起こった時の報告書であり、日々どのようなケアが行われていたかを知ることはできません。

日々のケアの中で、事故は起こるべくして起こったのか、何らかのイレギュラーが起こったのかを判断するには、日々の記録の提出を求められることもあります。

家族は介護記録などの情報開示を求める事も出来ます。

そのような事が起こらないことが一番なのですが、どんなに予防をしていても起こってしまうことがあります。

ですから、日々の利用者さんの様子やケアプランに沿ったケアを行っていた行っていた証拠をきちんと残しておくことが必要なのです。

事業所が起訴されるだけではなく、介護職個人が起訴される場合もありますので、自分を守る為には自分が書く記録は、きちんと書くようにしましょう!

まとめ

今日は「介護記録の5つの目的」について解説を行いました。

  1. 利用者(入居者)さんの日々の様子を把握すること。
  2. チームケア行う為の情報源にすること。
  3. ケアプランに沿ったケアが実施され、実施された内容を共有すること。
  4. スタッフの意識と知識が向上し利用者のQOL(生活の質)が向上すること。
  5. 事故が起こったとき、法的根拠のすること。

1~3を意識することで、「何を書けばよいかわからない」という悩みは無くなると思いますし、逆に書くことが多くなりすぎたとお叱りを受けるかもしれませんが、その辺は皆さんで上手く簡素にまとめて「短くわかりやすい分」にまとめてください。

「書き方」については後日記事に致します。

4を意識することで、スタッフ自身の経験値を増やすことが出来ます。

5を意識することで、自分自身と所属事業所を守ることが出来ます。

まずは「書き方」よりも、1~5を意識した記録を書くことに明日から始めてみてください。

あなたの記録が、他のスタッフの記録より、現場に必要な記録になっていくと思います。

そうそう、大前提を言い忘れていました!

「みんなが読める字」で丁寧に書いてくださいね!メモのように殴り書きにして、他のスタッフから「読まない!」とクレームを出されないようにしてください!

では今日はこの辺で!

ありがとうございました。(#^.^#)

介護記録の書き方については、下記の本を利用しても良いと思います。

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