介護記録が上手く書けない人が実践すべき３つの基本

前回の記事で、「記録の目的」は理解できました。でもまだうまく記録が書けませんって人がいると思います。

今回は「そんな記録が上手く書けない人」向けの記録の基本について解説したいと思います。私はちゃんと書けてるし、記録は得意って人は読み飛ばしてくださいね！

介護記録を上手く書く３つのポイントとは！

介護記録を上手く書く、３つのポイントは下記になります。

1. 記録を書く時の基本的な文体と表現
2. 読みやすく書くための文法と注意事項
3. それでも何を書いたら良いかわからないって人

今日はこの３つについて、解説をしたいと思います。

ここまでみて、内容のわかる方はどうぞ読み飛ばしてくださいね！

それでは早速、解説に入りたいと思います。

記録を書く時の基本的な文体と表現

文体

• 「～だ」「～である」の常体、若しくは、「～です」「～ます」の敬体を使用する。ただし、「常体」と「敬体」を混ぜない。
• 「敬称」については、「○○さん」「○○様」「〇〇氏」と事業所で統一するほうが良い。

一つの文章や、記録の中に「～である」と「～です」が混在するととても読みにくいです。ですから、どちらかに統一した方が良いと思います。また、人によって文体が変わるのも、記録として読みにくですから、私個人としては「敬称」と同じように、事業所で統一した方が良いと思います。

ちなみに私は、「常体」と「氏」で統一しています。「氏」は氏名に付ける場合は敬意を表します。

表現

• 言葉づかい･･･不快、否定的な表現（例：「暴言があった」「拒否された」）は使用せず、利用者が言った言葉や行動をそのまま記録する。事実を正確に記述する。言葉づかいに問題意識を持つ必要がある。具体的な言葉と行動を示すことで、体験した自分以外のスタッフや家族にもわかりやすく伝えることが出来る。

• 専門用語･･･利用者や家族には専門用語はわからない。専門用語を使用せずに記録するか、専門用語を説明するための説明や説明書を用意する。 専門職には専門用語を使用した方が簡単に説明できる場合が多いですが、本人や家族の場合は、専門用語を使用する方が二度手間になることがある為、わかりやすい言葉に置き換える方が親切である。

• 略語・造語･･･介護記録は公式な記録であり、誤った略語や造語の使用は望ましくない、正しい略語なのか、勝手に造られた造語なのかをきちんと考え正しい表現をする必要がある。

私も利用者さんの様子を見る為に、サービス事業所を訪問することがあります。その際スタッフより日々の様子の報告があるのですが、時々初めて聞く言葉と出会います（笑）。同じ専門職なので、何となく意味を解釈することが出来ますが、一瞬困ります(;^_^A

このように、基本として「具体的」に「わかり言葉を使って」書くことが大切です。常に、「家族に見られてもよい記録を書く」と言う意識が大切です。

ちなみに、略して意味の変わる言葉もありますので、必ず正式な言葉で書きましょう！「認知症」を「認知」と略している略語をよく聞きますが、これは完全に意味が変わるので注意をしてください。

読みやすく書くための文法と注意事項

具体的に記述する。（５W１Hと結果）

• いつ・どこで・だれが・何を・なぜ（When・Where・Who・What・Why）。
• どのように（How）。
• 結果。

これは皆さんもよく知っている文章を書く時の基本です。５W１Hに加えて、必ず「結果」を書くことが大切です。まだ結果が出ない事に関しては、「いつ結果が出るのか」などを記載します。

事実の基づき予測し対応策を決める。

「観察（事実）」から「予測」を行い、「対応策」を考えて記載することが大切です。特に、インシデント報告書やアクシデント報告書の場合は「具体的な対応策」が必要になります。

例えば、認知症のある方が、事業所から出て行ってしまった場合のアクシデント報告書の対応策欄に「見守りを強化する」などと書いてある場合がありますが、「見守りを行っていて、出て行かれた」のですから、対応策の根本的な見直しが必要になります。「見守りの人数を増やす」や「フロアにスタッフが居ない時間を作らない為に、フロアを話され場合は他のスタッフに見守りを変わってもらう」などが必要になります。

注意が必要なことは、事実に基づかない考えはただの「想像」だということです。利用者の行動や言動から「根拠」を見つけ「予測」をすることが大切です。

見やすさ、読みやすさに配慮する。

• 丁寧に書く。綺麗に書く必要はないですが、読める字で書くことが大切です。昔勤めていた老健のスタッフに、自分で書いた記録の字が読めないという人が居ました。記録を参考にする場合に毎回そのスタッフを呼んで、解読してもらうのですが、二度手間三度手間になるので、丁寧に読める字で書いてください。（笑）
• 項目をつける・色を変える・職種を示すなど、読みやすくする工夫も大切です。

何を記録したらよいかわからない場合

◇「なぜ？」「どうして？」を意識して観察する。

• 「いつもと同じ」の具体的内容を考えてみる。いつもと同じってどういうこと？と疑問を持ち、その人の小さな変化を記録してみる事が大切である。
• 発語がなくても声をかけて反応を観察する。スタッフの声掛けに対して、どのような反応があったのかを記録することも大切である。「うなずく」とか「視線を逸らす」など。

◇ケアプランに基づいた記録を書く。

• 利用者の目標や計画を意識し、それに基づいた記録を残す。そもそも、ケアプランに記載されている支援内容に沿ってケアは行わなければなりません。つまり、その支援内容をどのように実践して、どのような結果になったかを記録するだけでも、立派な介護記録になります。

まとめ

1. 記録を書く時の基本的な文体と表現
2. 読みやすく書くための文法と注意事項
3. それでも何を書いたら良いかわからないって人

この３つのポイントを実践するだけで、昨日までの自分の記録よりも読みやすくで、他のスタッフの為になる記録が掛けるようになります。

記録を読むことで、利用者の日々の様子が分かります。

記録を読むことで、自分の役割が分かります。

記録を読むことで、ケアプランの実践の様子が分かります。

記録を読むことで、他のスタッフの経験を知ることが出来、自分の知識に出来ます。

記録を読むことで、チームが一つの目標に向かう事が出来ます。

記録を書くことで、自分の実践を他のチームメンバーに伝える事が出来ます。

記録を書くことで、家族に安心してもらえます。

記録を書くことで、自分自身を守ることが出来ます。

このように、記録は様々なメリットがありますので、３つのポイントを実践して、より良い記録を書く努力をしてください。

今日はこの辺で！

ありがとうございました。(#^.^#)

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